傅鴻鵬,國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥政室

集中采購是提高資金使用效益，促進(jìn)廉政建設(shè)的重要方法，也是市場機(jī)制下商貿(mào)領(lǐng)域的通行做法。基本藥物集中采購是基本藥物制度政策鏈條的重要環(huán)節(jié)，也是實(shí)現(xiàn)基本藥物價格合理、供應(yīng)有保障的具體措施。

集中采購面臨的形勢
1.前期基本藥物集中采購成效和問題
基本藥物制度建設(shè)啟動以來，按照《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制指導(dǎo)意見》的要求，全國各省順利完成了基本藥物集中采購工作，藥品價格較大幅度下降，有效促進(jìn)了基本藥物制度落實(shí)。目前存在的問題主要為：獨(dú)家品種價格仍然較高，部分低價、廉價藥品出現(xiàn)供應(yīng)問題，一些中標(biāo)藥品質(zhì)量層次偏低等。醫(yī)藥企業(yè)質(zhì)疑基本藥物“唯低價是取”，患者抱怨藥品品種不足，醫(yī)生希望藥品質(zhì)量能夠進(jìn)一步提高。

為滿足部分患者對高質(zhì)量藥品的需求，部分省市使用按質(zhì)量對藥品分層后招標(biāo)的做法，但分層后不同層次藥品差價較大，使得基本藥物成為一個寬泛的概念，影響基本藥物制度的完善。在政策執(zhí)行層面，招采合一、帶量采購、30天回款的要求尚處在推進(jìn)之中，各地進(jìn)展不一。一些地區(qū)單一貨源承諾的做法反而促發(fā)了部分藥品供應(yīng)短缺問題。

新版基本藥物目錄出臺后的新形勢
2012版目錄中基本藥物擴(kuò)充到520種，有較多?？朴盟幒酮?dú)家品種納入目錄，政府對二三級醫(yī)院使用基本藥物比例也提出了明確要求。采購工作既要保證基層與二三級醫(yī)院基本藥物使用的一致性，也需要做好基本藥物與非基本藥物集中采購工作的銜接。同時，《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》(國辦發(fā)【2013】14號)提出了把2010版GMP作為基本藥物采購的重要指標(biāo)、優(yōu)先采購仿制藥的要求。

新一輪集中采購的目標(biāo)和思路
1.基本目標(biāo)
根據(jù)WHO等國際組織關(guān)于藥品采購理論和前期基本藥物采購供應(yīng)情況，基本藥物采購首先應(yīng)確保質(zhì)量前提下的盡可能的低價，文件中用“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理”來表述這一目標(biāo)。從基本藥物供應(yīng)實(shí)際來看，采購要確保最終藥品供應(yīng)有保障;從機(jī)構(gòu)層面上來看，采購工作效率則是實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的大前提。

2.工作思路
一是優(yōu)先做好高價高費(fèi)用藥品采購。
借用管理學(xué)中的80/20規(guī)則開展工作，選擇用藥量或用藥金額排名在前20%~30%的化學(xué)名藥品進(jìn)行集中采購，更有利于提高采購工作效率，促進(jìn)價格合理。尤其是各省前期均已經(jīng)完成一輪基本藥物采購工作，下一階段集中精力針對高價格、高費(fèi)用水平，以及獨(dú)家品種等價格控制難度大的藥品開展采購，已經(jīng)具有基礎(chǔ)。

二是堅(jiān)持集中批量采購的基本原則。
集中采購基于規(guī)模效益、降低生產(chǎn)成本和促進(jìn)競爭的方式降低價格。前期基本藥物采購中，集中全省份額、單一貨源承諾的做法導(dǎo)致企業(yè)不惜低于成本報(bào)價以換市場，表明集中采購降低價格的作用已經(jīng)生效。藥交所采取直接議價、減少交易環(huán)節(jié)的方式，通過降低交易成本實(shí)現(xiàn)降低價格的效果，兩者應(yīng)互相借鑒而非互相排斥。我國藥品生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品重復(fù)度高，需要盡快實(shí)現(xiàn)帶量采購，調(diào)整集中采購規(guī)模，以平衡價格控制和企業(yè)生存的關(guān)系。分散采購不應(yīng)提倡。

三是優(yōu)先采購仿制藥。
仿制藥和專利藥價格一般差距在5倍左右。國際藥品采購工作中，有仿制藥的原則不采購原研或?qū)＠帯？紤]國內(nèi)藥品質(zhì)量層次不一的問題，建議基本藥物采購中，有國內(nèi)同質(zhì)量層次藥品的，除非其價格降到同等水平，原則不再采購原研藥。

四是提高質(zhì)量門檻帶量采購滿足多樣化需求。
按文件要求，單一貨源承諾并非硬性規(guī)定，在帶量采購的情況下，原則上可允許多家貨源。如果把質(zhì)量門檻提高到較高的水平，同時允許部分藥品多家貨源采購，那么一方面可以滿足患者高質(zhì)量和品牌藥品需求，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)企業(yè)的發(fā)展，另一方面也可對供應(yīng)短缺現(xiàn)象起到遏制作用。同時也可以摒棄質(zhì)量分層的做法，回避引起的爭議。

五是利用市場機(jī)制促使優(yōu)質(zhì)企業(yè)競爭控制價格。
WHO研究表明，藥品企業(yè)達(dá)到5家及以上時，才能形成有效競爭，產(chǎn)生合理價格。為此，建議提高質(zhì)量門檻后，一般情況下競價企業(yè)數(shù)應(yīng)達(dá)到至少5家。生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量較少的品種可合并規(guī)格招標(biāo)，合并規(guī)格不夠的在臨床允許的情況下合并劑型招標(biāo)，用差比價原則進(jìn)行價格比較。對于獨(dú)家品種，應(yīng)按適應(yīng)癥和功能，設(shè)立競價組或參考價格，在此基礎(chǔ)上議價談判。

六是保障供應(yīng)核心是過程監(jiān)管和合同管理。
低于成本報(bào)價是違反《招標(biāo)投標(biāo)法》的行為。對違規(guī)者嚴(yán)懲才能起到警示效果，否則就會不斷出現(xiàn)違規(guī)企業(yè)。短期內(nèi)理想的市場環(huán)境難以建立的情況下，遴選部分備選供應(yīng)商也是保障供應(yīng)的有效手段。

2012版目錄中的基本藥物擴(kuò)充到520種，采購工作既要保證基層與二三級醫(yī)院基本藥物使用的一致性，也需要做好基本藥物與非基本藥物集中采購工作的銜接。